大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型幫助追回違法報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)

• 2023-08-01 17:18:16 來(lái)源：正義網(wǎng)

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大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型幫助追回違法報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)

西安長(zhǎng)安:給"救命錢(qián)"穿上"防護(hù)服"

正義網(wǎng)訊(記者岳紅革 通訊員楊易衡 嵇叢妍)近日,陜西省西安市長(zhǎng)安區(qū)檢察院運(yùn)用自主研發(fā)的大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型成功鎖定了一起醫(yī)療保險(xiǎn)金違法使用線(xiàn)索,追回了被騙取的醫(yī)?；?維護(hù)了群眾"救命錢(qián)"的運(yùn)行安全。

今年5月初,長(zhǎng)安區(qū)檢察院檢察官通過(guò)醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型,發(fā)現(xiàn)該區(qū)王曲街辦某村村民高某報(bào)銷(xiāo)途徑異常,隨即調(diào)取了高某涉案刑事判決書(shū)、賠償協(xié)議書(shū)、諒解書(shū)和住院結(jié)算單、住院病例等查證。

原來(lái),2018年9月,高某因刑事案件被人打傷住院,已獲得40萬(wàn)元的醫(yī)治費(fèi)用和民事賠償。2022年11月,高某因舊疾住院治療,卻故意隱瞞了第三人致傷的實(shí)際情況,使用新農(nóng)合通道報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金共計(jì)1.4萬(wàn)余元。

5月17日,長(zhǎng)安區(qū)檢察院向區(qū)醫(yī)療保障局制發(fā)行政檢察建議書(shū),督促該局切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé),對(duì)高某違規(guī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的行為進(jìn)行查處。收到檢察建議書(shū)后該局高度重視,向轄區(qū)公安機(jī)關(guān)報(bào)案,7月24日,高某主動(dòng)將1.4萬(wàn)余元醫(yī)?；鹣?shù)退回,醫(yī)保基金損失得以挽回,其涉嫌詐騙的行為公安機(jī)關(guān)正在進(jìn)一步偵查中。

據(jù)悉,長(zhǎng)安區(qū)檢察院自主研發(fā)的“醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)法律監(jiān)督模型”源于一次專(zhuān)項(xiàng)整治工作。今年4月,國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部等5部門(mén)決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作。為助力專(zhuān)項(xiàng)整治工作的進(jìn)行,該院把違法和犯罪案件被害人醫(yī)保資金報(bào)核監(jiān)控納入大數(shù)據(jù)模型設(shè)計(jì)的監(jiān)管范疇。

為此該院專(zhuān)門(mén)成立檢察官技術(shù)攻關(guān)小組,分析"交費(fèi)類(lèi)別”、“案發(fā)時(shí)間”與“住院時(shí)間”、“損害結(jié)果”與“診斷信息”"報(bào)銷(xiāo)金額"等數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性,建立運(yùn)行模型。經(jīng)過(guò)大數(shù)據(jù)碰撞、人工比對(duì)分析選擇篩查,可初步確定正常、異常。

目前,該模型又從103條刑事案件數(shù)據(jù)及490條侵權(quán)致人損害類(lèi)民事案件數(shù)據(jù)中,篩查出一批可疑線(xiàn)索,檢察官正在逐一監(jiān)督核查。

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