北京協(xié)和醫(yī)院副院長杜斌：新冠之后，下一次公共衛(wèi)生危機如何應對？-天天日報

• 2023-03-09 17:59:06 來源：中國新聞周刊

1982年，中國第一張為外科手術而設的重癥監(jiān)護病床在北京協(xié)和醫(yī)院建成。1994年，杜斌在中國協(xié)和醫(yī)科大學醫(yī)學系完成了八年制培養(yǎng)，并取得醫(yī)學博士學位。畢業(yè)后，杜斌一直在北京協(xié)和醫(yī)院從事重癥醫(yī)學工作，并著手創(chuàng)建了醫(yī)院內科ICU。

在醫(yī)學領域，杜斌被稱為國內的“重癥八仙”之一，幾乎參與了國內所有重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治。2020年1月18日，作為國家衛(wèi)健委派出的醫(yī)療救治專家組成員，杜斌第一時間進駐新冠疫情的風暴眼——武漢。

【資料圖】

今年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、北京協(xié)和醫(yī)院副院長杜斌接受了《中國新聞周刊》的專訪。杜斌說，他不是公共衛(wèi)生學方面的專家，他的專長是危重病人的救治，但是從2003年的SARS，到如今親歷新冠大流行，他也開始思考，中國應該如何更好應對下一次可能的公共衛(wèi)生危機。

北京協(xié)和醫(yī)院副院長杜斌。圖/受訪者供圖

一些專家呼吁，新冠疫情暴露了中國重癥醫(yī)療資源的不足，疫情后應該加大投入，但杜斌并不這么認為。在醫(yī)療資源整體有限的情況下，他強調，應通盤考慮，更好應對下一次公衛(wèi)危機的關鍵，不在于激進擴建設施，而是如何培養(yǎng)人才、縮小醫(yī)院間診療水平的差距，在緊急狀態(tài)下做好擴容。

不同地區(qū)醫(yī)療水平差別大是主要問題

中國新聞周刊：新冠疫情三年中，對于不同區(qū)域間醫(yī)療資源的差距，尤其是重癥醫(yī)學學科的差距，你有怎樣的感受？

杜斌：2020年，我最先去了武漢，在武漢市金銀潭醫(yī)院等定點醫(yī)院指導危重病人救治，而后又去了哈爾濱、烏魯木齊、青島、滿洲里、石家莊、通化等城市，2022年上半年參與了上海奧密克戎疫情的救治。

醫(yī)療資源天然不平衡，在全球都是如此。我沒有去過特別基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構，但是，就我看到的縣級醫(yī)院，尤其是東南各省市的縣級醫(yī)院而言，重癥醫(yī)學科的床位數(shù)量和醫(yī)療設備的地區(qū)差異不太明顯。

我感受最深的還是醫(yī)療救治水平的差別的確非常大。這種差距，倒不是說不會一個具體的操作比如氣管插管，而是掌握的知識和治療理念的水平有高低。

不過，我也能理解，這是很現(xiàn)實的情況。如果基層的醫(yī)生能力比較強、得到了好的培訓，他就有很大的可能離開基層醫(yī)療機構，比如通過報考研究生的方式。近年來，國家衛(wèi)健委一直在推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，也在思考用什么樣的機制，能夠減少區(qū)域間、不同層級醫(yī)療機構間在醫(yī)療水平上的差距，但這需要一個過程。

中國新聞周刊：臨床治療的標準化或同質化，被公認為是醫(yī)學學科發(fā)展成熟的重要標志。這些年你在不同場合都提到過，中國重癥醫(yī)學發(fā)展中的最大短板是人才培養(yǎng)。中國重癥醫(yī)學人員的現(xiàn)狀是怎樣的？你認為應怎樣解決這一問題？

杜斌：中國重癥醫(yī)學人員數(shù)量確實是不夠的，這與疫情來不來沒有關系。重癥監(jiān)護室，是一個醫(yī)療和護理強度要求都很高的科室，因此所配備的醫(yī)護人員數(shù)量也比較多。

以英國為例，一張ICU床位至少要配置7名護理人員，但在國內，即便我們要求一張ICU床位配置2.5~3名護士，絕大多數(shù)醫(yī)院依然很難達標。尤其是出現(xiàn)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需要在ICU救治的時候，人員短缺問題就暴露得更為突出。

在政策上，原來制約我們發(fā)展的瓶頸是沒有重癥醫(yī)學的住院醫(yī)師規(guī)培制度，不過，2020年跟國家衛(wèi)健委反映后，已得到解決。當然，我們會面臨一些問題，我們應去想想怎么吸引年輕醫(yī)生加入到重癥學科中來，怎樣培養(yǎng)出合格的醫(yī)生和護士。

在發(fā)達國家，比如德國，社區(qū)診所、小規(guī)模的醫(yī)院和大醫(yī)院之間，醫(yī)生的水平固然有差別，但都在一定水準之上。我覺得不同國家間的差距是從醫(yī)學教育開始的。我們的醫(yī)學院教學水平差別很大，而且教師們面臨著很大的申請各種科研基金（如國家自然基金項目）、開展科研項目的壓力，難以全心全意教授學生。

中國新聞周刊：重科研的評價體系，對于臨床醫(yī)生這一群體來說，會不會也是一個很大的負擔，甚至會影響他們在臨床診療能力方面的發(fā)展？

杜斌：我覺得會。我有時候愿意說一些“風涼話”或者是抱怨的話?，F(xiàn)在任何一家醫(yī)院，都要求醫(yī)生又會看病、又會寫文章、又會得獎、又會教書，又會申請基金和課題，如果什么都會，為什么還在這個醫(yī)院待著？

在當下評價體系當中，不同醫(yī)生、不同?？浦g的診療水平很難衡量，因此最容易被量化的指標就成了評價的“尺子”，這包括論文、基金課題數(shù)量、獎項等。但是，我們的體系需要允許醫(yī)務人員在職業(yè)道路上差異化發(fā)展，從事科學研究要基于興趣。真正能夠引領學科發(fā)展、做出創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)的人是很少的。

如果一個醫(yī)生醉心于教學，能夠培養(yǎng)出很好的醫(yī)學生和年輕醫(yī)生，哪怕不從事科學研究，他也是一名合格的醫(yī)生。正是因為采用同一把尺子衡量，才有這么多醫(yī)生會花錢買論文，導致這些年國內被撤稿的醫(yī)學論文很多，在科研誠信上出了問題。

北京協(xié)和醫(yī)院副院長杜斌。圖/受訪者供圖

盲目擴容，可能帶來資源閑置和浪費

中國新聞周刊：你如何看待新冠疫情帶來的醫(yī)療基建擴張？比如興建一些傳染病醫(yī)院，擴建醫(yī)院ICU病床數(shù)量，大量購置呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀等設備。該如何做好“平戰(zhàn)結合”，避免資源浪費？

杜斌：這是現(xiàn)實，但我不認為是對的。我覺得這一輪擴張之后，可能會不可避免地帶來資源浪費。我知道有好多醫(yī)院的呼吸機已經閑置了。

很多傳染病?？漆t(yī)院平時很難生存。在東部某個省份，平時，政府要求全市的艾滋病病人都要轉到市傳染病?？漆t(yī)院，不然該醫(yī)院就沒有病人。但當疫情來臨時，醫(yī)院卻應對不過來，“平時”和“戰(zhàn)時”狀態(tài)差別很大。另外一種解決方式，就是在綜合醫(yī)院中建設和加強感染科，感染科平時運轉壓力更小，而且醫(yī)院處理常見病、多發(fā)病的優(yōu)勢也是顯而易見的。當然，有關如何建設傳染病救治體系，在國內學術界和管理界一直存在爭議。

幾年疫情中，也有一些地方要求擴建ICU床位數(shù)。在我看來，ICU床位數(shù)應該占到醫(yī)院總床位數(shù)的8%還是10%，這一要求應該基于科學測算，而不是“拍腦袋”的結果?，F(xiàn)在大醫(yī)院的ICU床位數(shù)占比不足5％，如果要擴容到10％，首先面臨的障礙就是沒有這么多醫(yī)護人員，提供高質量的重癥醫(yī)學醫(yī)療護理服務。而且，如果沒有足夠的重癥病人的話，可能還會導致資源閑置，或者收治一些本來不需要住ICU的病人。

當然，在突發(fā)公衛(wèi)事件和災難性事故中，需要有效對床位數(shù)、救治設施、空間等進行擴容，并且建立一個應急預案機制，讓擴容后的醫(yī)療機構平穩(wěn)運轉，能夠保證醫(yī)療和護理的質量，就可以了。

中國新聞周刊：去年12月，“新十條”發(fā)布后，疫情防控的陣地轉移到醫(yī)院，政府也的確加快了重癥救治設施的緊急擴容。應急事件中，ICU床位和設備這些硬件是可以短期快速增加的，但是人員問題怎么解決？

杜斌：中國醫(yī)療資源整體上配置是比較少的，這是很多專科面臨的問題。比如，國外800~1000張床的醫(yī)院，員工可以上萬；而我們現(xiàn)在5000張床的醫(yī)院，有些員工也只有5000名。但我們也要看到，即便在醫(yī)療資源充沛的國家，比如美國，真到面對大流行的時候，醫(yī)院依然受到了很大的沖擊，出現(xiàn)醫(yī)療擠兌的情況。

我們不可能在平時就準備好足夠的人力和資源，然后自信地說，無論什么樣的疫情或者災難事件發(fā)生，我們都足以應對，這是不現(xiàn)實的。

如果平時沒有足夠的醫(yī)療工作量，醫(yī)護人員無法持續(xù)提高知識和技能的話，他們的能力慢慢就會下降，所以我覺得盲目增加人力，不是好的做法。

應急狀態(tài)下，床位擴容后，如何相應地補足重癥醫(yī)護人員人手不足的問題，各家醫(yī)院都有各自的做法。一種較為主要的經驗是，讓重癥?？频尼t(yī)護人員擔任小組長，帶領其他?？频尼t(yī)生，后者可以分擔一些醫(yī)療工作，比如說，麻醉科醫(yī)生通常很擅長氣管插管。

中國新聞周刊：去年年底到今年年初，疫情高峰期間，就你所在的醫(yī)院來看，重癥監(jiān)護病房的緊急擴容開展是否順利？中間有沒有遇到什么挑戰(zhàn)或者困難？

杜斌：我覺得把普通病房轉化成ICU并不太難。只要有床位，有壓縮空氣和氧氣，在床位旁邊放一個監(jiān)護儀、放個呼吸機，普通病床分分鐘就變成一個簡易的ICU床位，在大多數(shù)情況下并不需要更復雜的東西。

難處仍然在于重癥醫(yī)務人員的匱乏，在于怎樣去管理病床、如何劃定收治的標準、如何保證擴張之后的ICU護理安全。

北京協(xié)和醫(yī)院應對得還可以。我們把病人分成幾類，單純用氧療的或者用無創(chuàng)呼吸機的可以在普通病房；能收治到呼吸ICU、內科ICU和綜合ICU的病人，基本上全部都是需要上氣管插管或者用ECMO的危重病人，主要還是要靠科學的預案去支撐，根據醫(yī)院情況去協(xié)調資源。

老齡化不一定加劇重癥資源失衡

中國新聞周刊：中國是世界上人口老齡化程度較高的國家之一，預計到2035年，全國60歲及以上人口占比將超過30%。中國ICU資源的供給現(xiàn)狀是怎樣的？ICU作為一個以老年人為主的科室，你認為該如何應對這種人口結構變化帶來的需求增長？

杜斌：如果從絕對床位數(shù)來說，中國的ICU病床是少的。國家衛(wèi)健委有關領導去年年底說，全國ICU床位總數(shù)已達13.81萬張，接近10張/10萬人的水平，其中很多ICU床位數(shù)是臨時增加的，并非長久設置。

根據中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2016年的普查，中國每10萬人擁有的ICU床位數(shù)平均為3.19張，不過這個調查沒有將?？艻CU算進來，綜合ICU與?？艻CU的床位數(shù)大致持平，實際應該是再翻一倍。可以做個對比，美國的重癥床位在全球是數(shù)一數(shù)二的，每10萬人大概有34張ICU床位，其次是德國，大概每10萬人有29張ICU病床。

不過，在我看來，隨著老齡化程度加深，很難簡單得出結論，認為重癥醫(yī)療資源的需求就會越來越多、供給就會越來越不足。

英國每10萬人的ICU病床數(shù)量是6.6張，跟中國差不多。有人比較過英國和美國ICU收治的病人的危重程度，床位數(shù)更少的英國，顯然收治的病人危重程度比美國更高；美國ICU床位使用率大約是80%，其中上呼吸機的病人也就一半左右。

重癥監(jiān)護病房占用率是供需間的動態(tài)平衡。也就是說，隨著收治標準變化，ICU資源供給是有彈性的。如果ICU病床數(shù)量不足，一些較輕的病人不再收治進來，依然可以騰出一定的床位。更何況，ICU里面一直存在著“壓床”的問題，也就是一些病人長期依賴呼吸機等生命支持設備維持生命。

中國新聞周刊：回顧中國重癥醫(yī)學的發(fā)展史，公共應急事件都是這個專科重要的推動力量。比如，2003年SARS之后，中國公立醫(yī)院開始了一輪擴張潮，ICU也成為醫(yī)院評級的重要指標，進入發(fā)展快車道。在你看來，新冠疫情對重癥醫(yī)學帶來的影響是怎樣的？

杜斌：總體來說，疫情等重大公共衛(wèi)生事件促進了重癥醫(yī)學的專科發(fā)展。包括政府、醫(yī)療衛(wèi)生界、老百姓，對重癥都有了更多的認識和認可；政府的確對重癥也有了一些資源的投入，這些都會促進學科的發(fā)展。

但是，在短時間內，一個國家或者地區(qū)的醫(yī)療資源都是有限的。任何一個?？贫疾豢赡苡泻艽蠓鹊奶嵘蚴窃黾?。因為一個?？频玫降尼t(yī)療資源顯著增多，就意味著其他?？频馁Y源顯著減少。因此，在重癥醫(yī)學醫(yī)療資源沒有顯著增加的情況下，如何謀劃重癥醫(yī)學的學科發(fā)展，其實是擺在重癥醫(yī)學醫(yī)務人員面前的實際難題。

中國新聞周刊：經歷過這次公共衛(wèi)生事件，你認為，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系能夠從中汲取怎樣的經驗，以便未來可以做得更好？

杜斌：我們知道疫苗很重要，藥物也很重要。但是，下次我們能不能有很好的預測模型？

比如說一波流行沖擊來臨時，病人數(shù)量有多少、持續(xù)多久，重癥病人有多少、會在何時出現(xiàn)，需要多少物資準備和人員配備，這對于重癥醫(yī)生來說，是至關重要的。最艱難的時間是一天，還是將持續(xù)一個月，差別很大。合理的預期能夠讓我們更加科學、有序地進行醫(yī)療資源的調配和應對。

另外，我覺得還有一點是，要認識到我們不是只看大流行這一種病。當某種疫情來臨時，把多少資源放在當下流行的疾病上，多少資源放在其他疾病上，我們要做好統(tǒng)籌和協(xié)調。2020年初，疫情早期的時候，腫瘤病人、血液透析等病人的醫(yī)療需求在很大程度上被忽視了，而且，其他地方后來或多或少也有這樣的問題。

記者：彭丹妮（pengdannie@163.com）

實習生：李金津

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