把脈惠民保：狂飆之后如何行穩(wěn)致遠

• 2023-04-19 10:28:17 來源：中國金融新聞網(wǎng)

在經(jīng)歷了2020年的井噴式發(fā)展后，惠民保已逐漸成為商業(yè)健康保險更好滿足人民群眾多層次多樣化醫(yī)療保障需求的重要一環(huán)。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心聯(lián)合圓心惠保近日發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告》（以下簡稱《報告》）顯示，截至2022年末，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計保費規(guī)模約320億元，總參保人次已達2.98億。

在狂飆突進的過程中，各地惠民保項目逐漸暴露出參保率不足、易引發(fā)逆選擇風險、賠付率偏低等問題。如何解決好上述問題，關乎惠民保能否行穩(wěn)致遠，有效助力夯實我國多層次醫(yī)療保障體系。

(資料圖片僅供參考)

檢視惠民保三年發(fā)展成績單

2015年首創(chuàng)于深圳的惠民保，自2020年起在全國迅速落地，成為備受業(yè)內(nèi)外關注的爆款保險產(chǎn)品。

《報告》認為，惠民保的定位是在基本醫(yī)保和大病保險報銷后提供補充保障，主要目的是減輕居民的高額醫(yī)療費用負擔，本質上，是我國社會醫(yī)療保險的一種補充保險。作為社會保險與商業(yè)保險兩類不同屬性險種融合的產(chǎn)品，惠民保在獲得地方政府支持的基礎上，依托保險公司和相關平臺的商業(yè)化運作，同時發(fā)揮政府和市場的優(yōu)勢，以較低的成本和較廣的覆蓋面，滿足了居民在醫(yī)療保障方面的需求。

數(shù)據(jù)顯示，截至2022年末，惠民保已經(jīng)覆蓋了全國29個省份。在246款惠民保產(chǎn)品中，近八成產(chǎn)品由政府指導，約3%由政府主導。從參與支持的政府部門來看，近六成的產(chǎn)品由當?shù)蒯t(yī)保局牽頭指導。從目前各地推出的惠民保相關政策來看，通常都涉及基本醫(yī)保中的個人賬戶余額繳費、基本醫(yī)保數(shù)據(jù)共享以及結算方式等。

保險公司組成共保體運營、第三方管理公司參與運營已經(jīng)成為惠民保的一大特點。據(jù)《報告》統(tǒng)計，有167款產(chǎn)品由兩家及兩家以上商業(yè)保險公司共同承保，超61%的惠民保產(chǎn)品運營有第三方服務商參與。

《報告》顯示，以公開過相關數(shù)據(jù)的86款產(chǎn)品為例，惠民保參保率的均值為19.3%。其中，51款產(chǎn)品的參保率在15%以下，參保率最高的產(chǎn)品為2022版“浙麗?！保_92.1%。

除少數(shù)全國版惠民保之外，幾乎所有的惠民保產(chǎn)品都要求參保人參加了當?shù)鼗踞t(yī)保并且處于在保狀態(tài)，僅有極少項目允許未參加當?shù)鼗踞t(yī)保的人員參保。

超八成惠民保產(chǎn)品設置了既往癥清單，這意味著參保人在參保前罹患特定疾病，相應保障責任的賠付比例將降低或完全不賠付。

在保費定價方面，惠民保平均保費約為108元，占各地人均可支配收入比例的平均值僅為0.3%。

但在保障水平方面，惠民保報銷免賠額的均值僅為0.97萬元，可報銷總額的平均值超過110萬元，報銷比例的均值達72.9%。值得注意的是，惠民保對特定藥品的保障力度較大。

參保人獲得感有待提升

梳理當前發(fā)展情況，不難發(fā)現(xiàn)惠民保的普惠性日益突出。在此背景下，惠民保運行中逐漸暴露出的問題與短板更應受到關注。

《報告》表示，由于不同地區(qū)經(jīng)濟社會環(huán)境存在差異，各地政府有關部門和保險公司的運營經(jīng)驗不足，發(fā)展過程中缺乏規(guī)范性文件的指導，產(chǎn)品本身屬性存在限制等因素，各地惠民保項目迅猛發(fā)展的背后，產(chǎn)品可持續(xù)性面臨著不小挑戰(zhàn)。

不妨先以三項指標來透視惠民保項目的參保狀況。

在參保率方面，相當數(shù)量的惠民保項目的參保人數(shù)占當?shù)鼗踞t(yī)保參?？側藬?shù)的比重較低。以是否支持個人賬戶為例，不支持使用個人賬戶的惠民保項目的平均參保率僅為11.7%。

在續(xù)保層面，作為短期健康險的惠民保無法保證續(xù)保，再加上產(chǎn)品價格上升等因素影響，部分惠民保項目的參保人數(shù)與首年相比出現(xiàn)一定幅度下滑。例如，茂名市的“茂名市民保”首期參保人數(shù)達100萬人，但第二期降至80萬人左右。

在參保人年齡結構方面，部分地區(qū)的惠民保項目參保人中老年人群占比偏高，給項目運營帶來較大賠付壓力。例如，2021年廣州“穗康?！眳⒈Ｈ酥?0歲以上占比為23%，而當?shù)爻Ｗ∪丝谥?0歲以上人群僅占11%。

如何增強參保人的獲得感，同樣是擺在惠民保項目面前的突出問題。在低保費、高保額已經(jīng)成為惠民?！敖鹱终信啤钡那疤嵯?，項目經(jīng)營主體為防范經(jīng)營風險、維持必要的利潤，會選擇在保障的深度和覆蓋面之間做平衡，但此類做法可能會降低參保人的獲得感和體驗感。

例如，大部分惠民保的免賠額高于百萬醫(yī)療險等傳統(tǒng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，僅有少量產(chǎn)品的保障責任可以共用免賠額，這就使得多數(shù)參保人的醫(yī)療費用支出在經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后難以達到惠民保的報銷門檻。

另外，由于絕大多數(shù)惠民保的產(chǎn)品責任為基本醫(yī)保目錄內(nèi)責任和特定藥品保障責任，僅有部分產(chǎn)品保障基本醫(yī)保目錄外責任，這進一步增加了醫(yī)療費用支出符合報銷要求的難度。

此外，《報告》還提出，當前部分地區(qū)惠民保項目的運營機制也存在較大提升空間。由多家保險公司組成共保體進行項目運營已經(jīng)成為惠民保的發(fā)展趨勢，然而參與項目的商業(yè)保險公司數(shù)量較多不利于高效溝通，同時共保體成員公司之間的責任界限可能也難以明確。

新市民應納入保障責任

在參保人群受益率、待遇公平性、運行可持續(xù)性等方面面臨的諸多挑戰(zhàn)，使得惠民保項目亟須轉型升級，在保證自身健康可持續(xù)發(fā)展的基礎上，以更普惠的形式在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮作用。

籌資是關系惠民保項目可持續(xù)運行與否的關鍵問題。對此，《報告》建議探索多元化籌資模式。一方面，醫(yī)保等政府相關部門可以支持和引導惠民保產(chǎn)品豐富支付渠道，如允許使用基本醫(yī)保個人賬戶余額為本人及家庭成員繳費；另一方面，鼓勵企業(yè)、事業(yè)單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工、居民購買惠民保，并對相應支出給予一定的稅收優(yōu)惠。

要使惠民保的定價更趨合理、保障更為實用，數(shù)據(jù)的支撐作用必不可少。銀保監(jiān)會此前印發(fā)的《關于印發(fā)保險業(yè)標準化“十四五”規(guī)劃的通知》提出，推動制定商業(yè)保險與醫(yī)療、社保部門的數(shù)據(jù)共享和交換標準，促進普惠型保險的健康發(fā)展。

《報告》認為，政府有關部門可以在明確惠民保市場界限的情況下提供支持和指導，加快打通數(shù)據(jù)壁壘。例如，醫(yī)保部門可以在保證信息安全的基礎上提供必要的數(shù)據(jù)支持，協(xié)助商業(yè)保險公司針對本地基本醫(yī)保政策的待遇水平、居民的醫(yī)療費用特征和疾病發(fā)病率等情況，持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品方案和定價模型。在此過程中，基本醫(yī)保也可以吸收商業(yè)保險公司在數(shù)據(jù)精算、大數(shù)據(jù)安全、保險科技等方面的經(jīng)驗，反哺自身發(fā)展。

3億新市民群體也應當成為惠民保轉型升級的關注點所在。銀保監(jiān)會、人民銀行此前出臺的《關于加強新市民金融服務工作的通知》提到，鼓勵保險機構加強與醫(yī)保部門合作，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險有效銜接，開發(fā)不與戶籍掛鉤的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足新市民多層次、多樣化的健康保障需求，防止因病致貧返貧。

《報告》表示，目前已有部分普惠型產(chǎn)品打破基本醫(yī)保參保人的限制條件，將新市民納入承保范圍，在一定程度上解決了新市民社會保障不足的痛點，但覆蓋新市民群體的普惠型產(chǎn)品占比依然較低。從長遠來看，允許新市民群體加入，對惠民保項目的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義，既能擴大參保人群又能改善風險池人群分布，有助于進一步增強惠民保的普惠性和規(guī)模效應。

(制圖 張樂)

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